Maltraitance des enfants
Définition
Le syndrome de maltraitance de l'enfant regroupe,
la maltraitance physique, psychologique, sexuelle et sociale infligé à l'enfant
par une tierce personne.
Violences et négligences à enfants ont existé de
tout temps et sous toutes latitudes. De nombreux exemples jalonnent l'histoire
de notre humanité comme c'est le cas
de la célèbre cité de sparte ou les enfants handicapés étaient jetés dans le
ravin du Taygète.
Vers 1730 avant J-C, Hammourabi a énoncé
déjà que « si un homme a eu commerce avec sa fille, il sera chassé de la
ville »
Grace aux travaux de « Ambroise
Tardieu » en 1860 qui décrivait pour la première fois les mauvais
traitements infligés aux mineurs, plusieurs lois de la
protection de l'enfance ont vu le jour : loi du 24 juillet 1889 sur la
déchéance paternelle, du 18 avril 1898 sur le délit spécial que constituent les
sévices à enfants et du 28 juillet 1912 instituant les tribunaux pour enfants.
En 1962, Silverman décrivait les
manifestations radiologiques des traumatismes du squelette de l'enfant. Il en précisait
toutes les caractéristiques et établissait leur valeur pathognomonique. Ainsi « le
syndrome de Silverman » des enfants battus a été médicalement admis comme diagnostic.
(
En 1989, La Convention Internationale Des
Droits de L’enfants a défini un certain nombre de droits à la vie, à la santé,
à l’éducation et au respect.
Ce problème touche les enfants de tous les
âges et de tous les milieux. Le chirurgien-dentiste doit être sensibilisé à ce
problème pour mieux le diagnostiquer devant une symptomatologie souvent diverse
et peu spécifique.
Examen d’un enfant battu :
La violence physique constitue la forme la
mieux connue de la maltraitance et engendre un risque de séquelles physiques
voire de décès
L'enfant maltraité manifeste des signes
indicateurs de négligence, il présente une dermatite de couche, un retard
pondéral, anxiété et de multiples blessures de différents âges. L'atteinte de
différents systèmes: peau, os, muscles et système nerveux central est en faveur
de maltraitance physique.
L’enfant battu triste, passif, apeuré,
culpabilisé par ses tortionnaires (parfois autistes) , présente des hypotrophies, avec un gros retard
staturo-pondéral dû à un état de malnutrition
et de malpropreté . Son examen doit être effectué en dehors de toute
présence parentale.(15)
Les lésions, surtout cutanées, sont
localisées à la tête, aux régions lombaires et fessières, aux jambes. Par ordre
de fréquence décroissante : on peut évoquer la face, puis le tronc, les
lombes et le cuir chevelu.(
Lésions physiques :
-griffures d’ongles
-ecchymoses multiples d’âges
différents et de formes différentes provoquées par des coups de pied par
exemple , or il faudra donc bien prendre garde à ne pas confondre des
ecchymoses d'enfants maltraités avec des ecchymoses dues à une pathologie de la
coagulation (hémophilie, maladie de Willebrand), à un purpura plaquettaire
(thrombopénies dans le cas d'une leucémie, thrombopathie due à une consommation
d'aspirine par exemple), à un purpura rhumatoïde ou encore au syndrome
d'Ehlers-Danlos.
-hématomes
-brulures : cigarettes,
tisonnier, liquide caustique
-plaques d’alopécie par arrachage
de touffes des cheveux….
-morsures : Chez un enfant, toute
morsure doit être considérée comme intentionnelle jusqu'à preuve du contraire.
Lésions viscérales :
Rénales, hépatiques, spléniques,
intestinales par fissuration, déchirement, rupture.
Les mécanismes responsables des
lésions viscérales sont au nombre de trois :
- il peut s'agir, le plus
souvent, d'un écrasement d'un organe plein entre l'agent traumatique (pied,
poing, objet contondant) et la colonne vertébrale ou un plan dur.
- ailleurs, cette compression
soudaine et violente de l'abdomen, lorsque le dos est appliqué sur une surface
plane et inextensible, est de nature à provoquer un éclatement des organes
creux digestifs.
- une décélération brutale (défenestration
par exemple) peut entraîner un arrachement des pédicules vasculaires alimentant
les organes abdominaux ou à provoquer une rupture des vaisseaux cave et
mésentériques.
Lésions vasculaires :
Hémorragies méningées
(nourrisson), hématomes extraduraux et sous duraux.
Lésions neurologiques :
Troubles de conscience, syndromes
convulsifs…
Lésions de la sphère buccale :
Les agresseurs se focalisent
essentiellement sur ces régions, en effet la bouche représente un fort symbole
de communication, de nutrition et d’érotisme.
Le chirurgien-dentiste doit être
conscient de sa place primordiale puisqu’il est l’un des premiers à entrer en
contact avec ces enfants maltraités. Il doit donc avoir des connaissances
précises de ces lésions
Cliniquement, au niveau buccal,
les tissus mous concernés sont par ordre décroissant : les joues, les
lèvres, la langue et le voile : contusions labiales,
lacérations, brûlures, érosions des commissures, rupture du frein labial
(alimentation forcée, fellation forcée)
Les tissus durs concernés sont
par ordre décroissant : les dents, les os alvéolaires, les maxillaires,
les malaires
Lésions osseuses :
Un examen radiologique attentif
du squelette révèle la coexistence de fractures isolées, non systématisées et
d’âges différents consolidées en position vicieuse.
Ce syndrome polyfracturaire a été
décrit par Silverman en 1957
Rôle du chirurgien-dentiste :
Le rôle du chirurgien-dentiste est de dépister,
signaler aux autorités compétentes et d'adresser l'enfant aux structures
de prises en charge officielles.
L'entretien d'évaluation :
Le diagnostic de maltraitance physique n'est
pas toujours facile, en effet la limite entre maltraitance et punition parentale
sévère est mal définie
C'est donc une analyse rigoureuse de la
situation qui permettra de réunir un faisceau d'arguments en faveur d'un
diagnostic de maltraitance en l'absence de preuve ou d'aveu, que le chirurgien-dentiste
n'a d'ailleurs pas pour rôle de chercher à obtenir.
L'entretien avec l'enfant :
En cas de suspicion de maltraitance à cause
d'un aspect de l'enfant évocateur et/ou de lésions cliniques associées
spécifiques de la maltraitance, le chirurgien-dentiste devra s'entretenir avec
l'enfant seul.
Il faut mettre l'enfant en confiance,
éviter les suggestions de faits mais lui demander simplement de dire sa version
des événements et si l'enfant refuse de parler, il ne faut pas insister (site1).
Poser des questions ouvertes directes du type :
« Qu'est-ce qui t'est arrivé? » ou « Comment
cela s'est-il passé? ».
L'entretien avec les parents :
C'est une étape essentielle de la démarche diagnostique.
Dans un premier temps, on cherchera à leur faire préciser l'origine des lésions
de l'enfant.
Il
est important d'insister sur le fait que cet entretien avec les parents n'a pas
pour but de leur faire avouer qui a pu maltraiter l'enfant mais de réunir les
éléments nécessaires pour savoir si les lésions sont accidentelles ou non. Ce
n'est pas au dentiste de faire la preuve des événements ; son rôle dans ces
situations doit se limiter au signalement aux autorités compétentes.
Il
faut aborder avec les parents dans quel contexte est né cet enfant, s'il y a eu
par la suite des séparations, des hospitalisations et il faudra parler du
quotidien avec l'enfant. Très souvent à partir de cet entretien, les parents
arrivent à définir la place de l'enfant dans la cellule familiale, comment il y
est perçu. Ils peuvent aussi livrer leurs problèmes, leurs désillusions devant
un enfant difficile qui semble les pousser à bout. De la même façon, il faudra
aborder avec eux leur situation sociale, de logement, de travail et leur
situation familiale.
Le signalement et certificat médical
initial :
.
Le signalement :
Devant des lésions physiques ou psychologiques évocatrices
de la maltraitance et /ou présence d’un danger sur l’enfant et après entretien
avec l'enfant et les parents pour tenter d'évaluer la situation, le chirurgien-dentiste
doit informer les autorités compétentes.
Tous les éléments qui peuvent constituer une
présomption ou une constatation de sévices doivent être relatés sans que l'auteur
soit tenu d'en apporter la preuve.
Le certificat médical initial:
L'examen d'un enfant maltraité ou suspect de
l'être doit s'achever par la rédaction d'un certificat de constatations
médicales initiales. La rédaction de
ce certificat réclame une grande rigueur car il est susceptible d'être produit
en justice. Le certificat doit être purement descriptif et le chirurgien-dentiste
doit prendre garde à ne pas prendre parti dans des conflits familiaux autour de
l'enfant.
Il peut éventuellement prendre des
radiographies et/ou des photographies des lésions, si cela est possible, ou des
examens complémentaires. Au moment de l’expertise, très souvent les lésions
corporelles ont disparu et parfois seuls les examens (photographies, certificat, empreintes…)
permettent à posteriori de poser le diagnostic.
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